Cáncer: del bisturí a las agujas, las técnicas mínimamente invasivas que permiten tratar algunos tumores sin cirugía

Durante décadas, frente a determinados tumores o metástasis en el hígado, la respuesta parecía inevitable: había que operar. Hoy, en pacientes cuidadosamente seleccionados, una aguja que atraviesa la piel y destruye el tumor mediante calor puede conseguir resultados oncológicos comparables con una cirugía, con menos complicaciones y una recuperación mucho más rápida. La técnica no surgió ahora, pero lo que sí cambió recientemente fue la evidencia que la respalda.Hernán Bertoni, especialista en intervencionismo oncológico y emboloterapia y jefe del Servicio de Intervencionismo Oncológico del Instituto Alexander Fleming, visitó la redacción de LA NACION para explicar ese cambio. Su especialidad utiliza imágenes en tiempo real para llegar hasta un tumor sin necesidad de realizar una cirugía convencional. Puede hacerlo directamente a través de la piel o navegando por arterias y venas mediante catéteres. “Cuando operamos, no solemos mirar al paciente, miramos el monitor, lo utilizamos como guía”, grafica.Bertoni trabaja entre el Fleming y Fleni a partir de un acuerdo que comenzó durante la pandemia. Los pacientes son evaluados por equipos multidisciplinarios del instituto oncológico y las intervenciones se realizan hoy en Fleni, que dispone de la infraestructura necesaria. El Fleming proyecta incorporar su propia capacidad tecnológica y, según Bertoni, planea montar un quirófano híbrido que combine tomografía y angiografía en un mismo espacio.El punto de inflexión llegó con nueva evidencia sobre las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. En 2024, el ensayo fase III Collision mostró que, en pacientes seleccionados con metástasis hepáticas pequeñas (de hasta 3 centímetros) la ablación térmica no comprometía la supervivencia frente a la cirugía y producía menos eventos adversos y estadías hospitalarias más cortas. Los resultados fueron presentados en ASCO 2024 y publicados posteriormente en The Lancet Oncology. Sobre ese cambio, sus límites y la próxima frontera –la asistencia robótica– Bertoni conversó con LA NACION.—Para empezar por lo básico, ¿qué hace un especialista en intervencionismo oncológico?—Son procedimientos mínimamente invasivos. Podemos entrar directamente a través de la piel o hacer una pequeña punción en la ingle e ingresar por una arteria o una vena. Desde ahí manejamos catéteres que recorren los vasos sanguíneos y los guiamos mediante imágenes hasta el lugar del organismo donde queremos llegar. La angiografía nos muestra el mapa vascular del paciente.En oncología tratamos con mucha frecuencia tumores primarios y secundarios del hígado y metástasis en pulmón. Una de las herramientas es la termoablación. Detectamos el nódulo mediante imágenes, introducimos a través de la piel una aguja muy pequeña –que llamamos antena– hasta el interior del tumor y aplicamos calor para destruirlo. Todo se hace guiado por tomografía y ecografía.—¿Qué cambió para que una técnica que existe desde hace años comenzara a competir con la cirugía?—Nosotros venimos trabajando hace unos 25 años con esto, pero la evidencia fuerte apareció recientemente. El Collision Trial comparó la cirugía convencional con la ablación para metástasis hepáticas de cáncer colorrectal, y cambió el paradigma y las indicaciones.Para determinados pacientes, hoy podemos destruir esas lesiones sin realizar una cirugía convencional. La diferencia está también en lo que evitamos, como sangrado, infecciones, hematomas, internaciones más prolongadas y todo lo que implica volver a la vida habitual después de una operación. Hay pacientes en los que tratamos uno o dos nódulos hepáticos y a las pocas horas pueden irse a su casa.—¿Cómo se “quema” un tumor sin abrir al paciente?—Primero, la indicación nunca la toma una sola persona. Tenemos un comité de tumores en el que participan cirujanos, oncólogos, anatomopatólogos, genetistas, especialistas en imágenes e intervencionistas. La decisión es individualizada para cada paciente.Después planificamos el procedimiento con una resonancia magnética y, en ocasiones, una tomografía. En el quirófano fusionamos esas imágenes con una tomografía realizada en ese momento. Con esa información y la ecografía localizamos el nódulo. Introducimos la antena a través de la piel, confirmamos su posición y la conectamos a un equipo de microondas. La antena genera altas temperaturas y destruye el tumor y un margen de tejido a su alrededor. La aplicación dura, según el tamaño del área que haya que tratar, aproximadamente entre cinco y doce minutos. Al terminar hacemos otra tomografía para comprobar el resultado y descartar complicaciones.—Si los resultados pueden ser comparables, ¿por qué no reemplazar directamente la cirugía?—Porque no todos los pacientes ni todas las lesiones son iguales. Depende mucho de la ubicación. Los nódulos muy periféricos, cercanos a la superficie del hígado, pueden ser muy accesibles para la cirugía. En cambio, cuando están más profundos o centrales, la ablación puede tener ventajas. Y muchas veces hacemos tratamientos combinados. El cirujano opera determinadas lesiones y nosotros ablacionamos otras.Además, una ventaja de estas técnicas es que intentan preservar la mayor cantidad posible de tejido sano. En el pulmón, por ejemplo, una cirugía necesariamente extrae una porción de parénquima, el tejido funcional del órgano. Con la ablación buscamos destruir el nódulo y un pequeño margen alrededor. Eso cobra importancia en pacientes que pueden necesitar nuevos tratamientos a lo largo del tiempo.—El intervencionismo no se limita a destruir tumores. ¿Qué otras cosas puede hacer?—La emboloterapia permite llegar a un órgano a través de sus vasos sanguíneos y bloquear la circulación en un punto preciso. En el hígado, por ejemplo, puede utilizarse para preparar al paciente antes de una cirugía. Si el tumor ocupa una parte grande del órgano y hay que extirparla, puede ocurrir que el hígado sano que quede sea demasiado pequeño. Entonces bloqueamos el aporte de sangre a la zona que de todos modos será retirada. Eso hace que la otra parte, la que está sana, aumente de tamaño. Unas semanas después, cuando ya alcanzó un tamaño suficiente, el cirujano puede retirar la parte donde está el tumor con mayor seguridad.La embolización tiene además aplicaciones fuera del cáncer. La usamos, por ejemplo, en hiperplasia prostática benigna (agrandamiento prostático), miomas uterinos y también se está desarrollando para determinados pacientes con artrosis de rodilla. Es una especialidad que trabaja siempre integrada con otras. El paciente suele llegar derivado por su oncólogo, urólogo, ginecólogo, traumatólogo o a través de un comité multidisciplinario.—¿Cuál es la próxima frontera?—La ablación robótica. En septiembre voy al congreso europeo de intervencionismo en Copenhague y tengo reuniones con dos compañías que desarrollan robots para estos procedimientos. Queremos evaluar la posibilidad de traer uno a la Argentina.No funciona como el Da Vinci. El robot no introduce por sí mismo la aguja. Toma las imágenes, reconstruye la geometría de la lesión y calcula el punto de entrada, el ángulo y la trayectoria para llegar al centro del nodulo. Pero el médico sigue siendo quien introduce la antena. La gran ventaja sería aumentar la precisión, especialmente cuando hay que tratar varias lesiones y planificar trayectorias tridimensionales.Todavía no hay ninguno de estos equipos en el país y queremos traer el primero. La idea es ganar precisión, ahorrar tiempo y poder planificar mejor el abordaje tridimensional de cada lesión, sobre todo cuando hay varios nódulos. El objetivo sigue siendo el mismo: llegar exactamente al lugar que necesitamos tratar y preservar la mayor cantidad posible de tejido sano.